Les antidépresseurs sont des médicaments prescrits dans le traitement de la dépression. Le traitement de la dépression a pour but de prévenir un suicide, d’alléger les symptômes dépressifs et d’empêcher la réapparition d’épisodes dépressifs.

Indications

• formes de dépression, telles que le trouble dépressif majeur, le trouble affectif saisonnier et les épisodes dépressifs de trouble bipolaire;
• troubles anxieux, tels que trouble anxieux généralisé, phobies et trouble obsessionnel-compulsif (TOC);
• état de stress post-traumatique;
• pensées suicidaires;
• fibromyalgie et autres types de douleur chronique.

Certains types d’antipsy inhibiteurs de recapture de sérotonine et de noradrénaline (IRSN) peuvent traiter la neuropathie diabétique . Les médecins peuvent également utiliser ces médicaments pour traiter d’autres troubles, telles que les troubles du sommeil.

Épidémiologie

Les conclusions provenant des études scientifiques sur la dépression chez les personnes âgées ne sont pas concluantes, probablement en raison de la manière dont la dépression est définie. Les épisodes dépressifs chez les personnes âgées sont souvent plus doux mais plus prolongés. Les changements dans le vieillissement du cerveau, en particulier avec l’apparition de troubles neurologiques ou cardiovasculaires, conduisent à un profil de symptômes quelque peu différents de ceux observés chez les plus jeunes.

Quelles sont les différentes catégories d’antidépresseurs ?

Il y a cinq catégories d’antidépresseurs :

1. Les antidépresseurs tricycliques
2. Les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO)
3. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (ISRS)
4. Les inhibiteurs de recapture de sérotonine et de noradrénaline (IRSN)
5. Les antidépresseurs atypiques.

La nouvelle génération d’antidépresseurs – ISRS et ISRSN – est considérée comme la plus efficace, car ces médicaments produisent moins d’effets secondaires, sont de prise facile (une fois par jour), et sont moins nocifs que les autres en cas de surdose.

Comment fonctionnent les antidépresseurs ?

Les cellules du cerveau (neurones) produisent des neurotransmetteurs, notamment la sérotonine et la noradrénaline, que certaines personnes peuvent appeler la noradrénaline.

Différents neurotransmetteurs transportent différents types de signaux. Certains, appelés neurotransmetteurs excitateurs , augmentent le risque que le neurone génère un signal électrique appelé potentiel d’action. Les neurotransmetteurs inhibiteurs, en revanche, affaiblissent ou ralentissent les signaux nerveux. La sérotonine peut jouer à la fois des rôles excitateurs et inhibiteurs, tandis que la norépinéphrine est un neurotransmetteur purement excitateur.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (ISRS) bloquent la recapture de la sérotonine tandis que les inhibiteurs de recapture de sérotonine et de noradrénaline (IRSN) empêchent la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine.

Le processus de recapture réduit la disponibilité des neurotransmetteurs parce que le cerveau les réabsorbe. Par conséquent, en bloquant ce processus, les inhibiteurs de la recapture augmentent la présence de ces neurotransmetteurs dans le cerveau.

La majorité des antidépresseurs semble donc produire une augmentation de la transmission de la sérotonine.

Historique

Dans les années 1950, des médecins se sont rendus compte qu’un médicament utilisé contre la tuberculose (iproniazide) et qui a des propriétés inhibitrices sur l’enzyme monoamine oxydase avait des effets antidépresseurs.

Classification des antidépresseurs

Les antidépresseurs peuvent être classées de la manière suivante:

• Antidépresseurs tricycliques
• Inhibiteurs de la monamine oxydase qui inhibe l’enzyme qui métabolise les monoamines dopamine, noradrénaline et sérotonine.
• Inhibiteurs sélectifs deu recaptage de la sérotonine
• Inhibiteurs des récepteurs et du transporteur de la sérotonine
• Inhibiteurs de recaptage de la noradrénaline qui agissent sur le transporteur de la noradrénaline.
• Inhibiteurs de recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine.
• Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine (p.ex. bupropion)

Posologie

Il est recommandé de commencer par une faible dose qui représente en général d’un tiers à la moitié de la dose adéquate. La dose est graduellement augmentée afin d’éviter au possible les effets indésirables.

Efficacité des antidépresseurs dans la dépression sévère

L’efficacité du traitement avec antidépresseurs et de la psychothérapie chez les personnes âgées jusqu’à l’âge de 75 ans est bien documentée, avec des résultats concluants mais il n’y a pas d’études effectuées sur les personnes de plus de 80 ans.

Il existe un grand nombre d’antidépresseurs et plusieurs types de psychothérapie qui se sont révélés efficaces pour traiter la dépression majeure chez les adultes. Concernant le traitement aigu de la dépression légère ou modérée chez les adultes, plusieurs types de psychothérapie (notamment la thérapie cognitive-comportementale) sont aussi efficaces que les antidépresseurs tricalciques, et peut-être aussi efficaces que les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine.

Environ 50 à 60 % des personnes âgées dépressives (et sans démence) répondent favorablement à un traitement aux antidépresseurs, comparées à 25 % des patients qui sont traités avec un placebo.

D’après les nombreuses études cliniques, il n’existe pas de catégories d’antidépresseurs supérieures à une autre.

Cependant, les nouveaux médicaments (ISRS et ISRSN) sont mieux tolérés et plus sûrs. Les ISRS (ex. sertraline ou citalopram) sont un premier choix en cas de forme sévère de dépression.

Les antidépresseurs doivent être pris en continu pendant au moins six mois, afin d’empêcher une rechute (réapparition d’une dépression qui était en voie de guérison) ou une récurrence (répétition d’une maladie apparaissant après une période de bien-être) des symptômes dépressifs.

Dans les formes moins sévères de dépression, les antidépresseurs ne sont pas un premier choix de traitement.

Certains anti-inflammatoires réduiraient l’efficacité des antidépresseurs.

Des études réalisées à la fois chez la souris et chez l’homme suggèrent que la prise d’anti-inflammatoires (ibuprofène, aspirine et naproxène), réduit l’efficacité des antidépresseurs souvent prescrits dans le traitement de la dépression, l’anxiété et les troubles obsessionnels compulsifs. 54% des patients ne prenant pas d’anti-inflammatoires ou d’analgésiques ont répondu à l’antidépresseur, alors que ce taux de réponse chutaient à 40% chez ceux traités avec des anti-inflammatoires.

Ces résultats peuvent expliquer pourquoi beaucoup de patients dépressifs, traités en particulier avec des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, et prenant en parallèle des anti-inflammatoires, ne répondent pas au traitement.

Ils ont en particulier un impact sur les personnes âgées souffrant de dépression et de maladies arthritiques et qui, par conséquent, prennent à la fois ces deux classes de médicaments. Selon le Pr. Greengard (Centre de Fisher pour la maladie d’Alzheimer, The Rockefeller University, New York), l’un des auteurs principaux de l’étude, ces résultats suggèrent que « les médecins doivent mettre en balance les avantages et les inconvénients d’un traitement de maladies arthritiques à base d’anti-inflammatoire chez les patients dépressifs et traités avec des antidépresseurs  » (Source: Proc Natl Acad Sci U S A. mai 2011).

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Efficacité des antidépresseurs dans la dépression accompagnant une démence

L’étude de l’efficacité clinique des antidépresseurs chez la personne âgée démente est plutôt restreinte. À ce jour, l’on sait seulement que la clomipramine et les ISRS ont un effet supérieur à celui du placebo. Certains ISRS peuvent être efficaces pour traiter la dépression, mais également l’anxiété, les troubles émotionnels, l’irritabilité et les troubles compulsifs.

Un article remet cependant en question l’utilisation des antidépresseurs dans le traitement des troubles psychologiques et comportementaux chez les patients atteints de démence. L’auteur principal de cette étude (Pr Sube Banerjee) indique que deux des antidépresseurs les plus prescrits (sertraline ou mirtazapine) n’apportent aucun de bénéfice par rapport au groupe placebo au bout de 13 semaines de traitement. 

L’étude clinique a consisté à répartir des patients dépressifs et avec une probable maladie d’Alzheimer en trois groupes d’une centaine de patients: deux groupes recevant un antidépresseur (sertraline ou mirtazapine) et le 3e un placebo. Les chercheurs n’ont pas trouvé de différences dans la réduction de la dépression au bout de trois mois dans les différents groupes. En revanche, les patients ayant reçu un antidépresseur présentaient davantage d’effets indésirables que ceux ayant pris le placebo : 26% pour le groupe placebo, 43% pour le groupe sertraline (troubles gastrointestinaux) et 41% pour le groupe mirtazapine (troubles d’ordre psychiatrique). Ces résultats ont été confirmés en 2013.

Il n’existe donc aucune prevue scientifique de l’efficacité des antidépresseurs dans le traitement de la dépression chez les personnes atteintes d’une démence.

Efficacité des antidépresseurs chez une personne victime d’un AVC

L’antidépresseur fluoxétine (Prozac), facilite la récupération des patients victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC) et souffrant d’hémiplégie (paralysie de la moitié du corps). 118 patients hospitalisés souffrant d’hémiplégie dans neuf unités neurovasculaires en France ont été traités soit avec de la fluoxétine (20 mg par jour) ou un placebo (59 individus par groupe) pendant trois mois après la survenue de l’AVC.

Les patients ont en parallèle bénéficié d’une rééducation. La motricité a été évaluée au début et à la fin de l’étude et comprenait une évaluation de mouvements simples (ex. flexion et extension des doigts et du pied et plus complexes (exemples: mettre la main dans le dos, attraper un objet).

Résultats: l’amélioration de la motricité a été plus importante chez les patients traité avec la fluoxétine (Prozac), comparée au groupe placebo. Ainsi, la régression de la paralysie a été supérieure chez les patients sous fluoxétine, en particulier au niveau de la récupération motrice des bras et des jambes. Le nombre de patients redevenus autonomes dans leurs activités de la vie quotidienne (marche, toilette, gestes courants, déplacements, etc.) était plus nombreux dans le groupe Prozac. Enfin, la fréquence des symptômes dépressifs était plus faible chez les patients traités avec le Prozac, comparée au groupe placebo.

Conclusion : la fluoxétine améliore à court terme la motricité des patients victimes d’un AVC. Son effet à plus long terme est cependant inconnu (Source: Lancet Neurol. 2011 10:123-30).

Dans une méta-analyse publiée en 2017, regroupant 12 essais cliniques et 707 participants, il apparait que tous les antidépresseurs étaient significativement plus efficaces que le placebo mis à part la sertraline, le néfiracetam et de la fluoxétine. Ainsi, la réboxétine, un nouvel inhibiteur sélectif de la recapture de la norepinephrine a été classé premier, suivie de la paroxétine, la doxépine, la duloxétine, la trazodone, la nortriptyline, le citalopram, la sertraline, alors que le néfiracétam et la fluoxétine étaient moins efficaces que le placebo. 

En termes d’effets secondaires, la paroxétine, la sertraline, la nortriptyline (tricalcique) et la réboxétine (IRAN) ont été mieux tolérées que la trazodone, le nefiracétam, la fluoxétine et le citalopram. En tenant compte à la fois de l’efficacité et des effets secondaires, il semble que la paroxétine soit le meilleur choix pour débuter un traitement, alors que la fluoxétine soit le moins bon choix. Dans ces étude, la durée du traitement variait  de 6 à 12 semaines.

Effets indésirables

Ce tableau résume les effets indésirables qui surviennent occasionnellement ou fréquemment chez le patient âgé.

Une étude rétrospective (Health Technol Assess 2011;15:1-2002) montre que le traitement avec des ISRS ou à d’autres antidépresseurs chez des personnes âgées est associé à plus d’effets indésirables, comparés à un traitement avec des antidépresseurs tricycliques classiques (la trazodone fait office d’exception car elle présente plus d’effets indésirables). Dans cette étude regroupant plus de 60 000 personnes dépressives âgées de 65 ans et plus, 55% ont reçu un ISRS, 32% un antidépresseur tricyclique et 14% un autre antidépresseur. Il apparaît que les ISRS sont davantage associés à des chutes (+ 66%), une hyponatrémie (+ 52, surtout le citalopram, l’escitalopram et la fluoxétine). Un traitement avec d’autres antidépresseurs (dont la mirtazapine et la venlafaxine) est associé avec un risque accru de mortalité globale (+ 66%), de tentatives de suicide/automutilation (+ 416%), d’AVC ou accidents ischémiques transitoires (+37%), de fractures (+63%) et de convulsions (+ 124%).

Parmi les tricycliques, la trazodone présente le risque de mortalité globale et de tentative de suicide/automutilation le plus élevé, alors que l’amitriptyline et la dosulépine sont les antidépressseurs tricycliques produisant le moins d’effets indésirables.

Diagnostic

La personne doit présenter cinq des symptômes suivants pendant au moins deux semaines pour être considérée comme dépressive (selon le manuel medical Diagnostic and Stastistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition) : 
   – Tristesse 
   – Perte d’intérêt ou de plaisir 
   – Perte ou gain significatif de poids 
   – Insomnie or hypersomnie 
   – Agitation ou ralentissement psychomoteur 
   – Fatigue, perte d’énergie 
   – Sentiments de culpabilité, auto-dévalorisation 
   – Difficultés de concentration 
   – Idées noires, suicidaires

Publications

Banerjee S et coll. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011 Jul 30;378(9789):403-11.

Banerjee S et coll. Study of the use of antidepressants for depression in dementia: the HTA-SADD trial–a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sertraline and mirtazapine. Health Technol Assess. 2013 Feb;17(7):1-166.

Mottram P et coll. Antidepressants for depressed elderly. 1: Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003491.

Petrovic M et coll. Pharmacotherapy of depression in old age. Acta Clin Belg. 2005 60:150-6.

DasGupta K. Treatment of depression in elderly patients: recent advances. Arch Fam Med. 1998 7: 274-80.

Sun Y. et coll. Comparative efficacy and acceptability of antidepressant treatment in poststroke depression: a multiple-treatments meta-analysis. BMJ Open. 2017 Aug 3;7(8):e016499.

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