Indications

Le clopidrogel (Plavix®) est prescrit chez les malades atteints d’athérosclérose * et ayant été victimes d’une attaque cérébrale ** (c’est-à-dire un accident vasculaire cérébral ou AVC) d’origine ischémique, d’un infarctus du myocarde, d’une attaque ischémique transitoire ou d’une maladie artérielle des membres inférieurs. Il est également prescrit chez des personnes souffrant d’athérosclérose associée à un diabète, ou ayant subi une coronarographie accompagnée d’une angioplastie ou d’un pontage.

Des études cliniques ont montré que le clopidrogel réduit le risque d’accident vasculaire cérébral d’origine ischémique chez les personnes souffrant d’athérosclérose et ayant été victimes d’une attaque cérébrale transitoire ou durable.

L’efficacité du clopidogrel serait légèrement supérieure à celle de l’aspirine.

L’association du clopidogrel avec l’aspirine semble avoir une meilleure efficacité que le clopidogrel seul.

AVC : l’association aspirine/clopidogrel est-elle plus efficace que l’aspirine seule ?

Septembre 2015. Un traitement de trois avec une combinaison de clopidogrel et d’aspirine entraîne un bénéfice à long terme chez des personnes victimes d’un mini-AVC ou d’une ischémie transitoire.

Plus de 5000 patients ayant été victimes d’un mini-AVC ont reçu :

1. une combinaison d’aspirine (75 mg/jour pendant 21 jours) et clopidogrel (300 mg le premier jour suivi de 75 mg/jour pendant 90 jours) ;
2. seulement de l’aspirine (75 mg/jour pendant 90 jours).

La combinaison clopidogrel/aspirine diminuait de 32% le risque d’AVC dans les 3 mois suivant le mini-AVC comparée à l’aspirine seule.

Après un an, 10,6% du groupe clopidogrel-aspirine et 14% du groupe aspirine ont été victimes d’un AVC, soit une baisse de 22% en faveur du 1^er groupe.

Ces résultats suggèrent qu’une intervention énergique avec ces deux antiplaquettaires permet de réduire le risque de maladies cardiovasculaires chez les patients à risque.

Cette étude (Wang et aloi, 2015), réalisée sur une population chinoise, devra être confirmée sur un échantillon plus large.

Ce même groupe avaient déjà montré en 2013 que la combinaison de clopidogrel (300mg) et d’aspirine (75 mg) pendant 3 semaines, suivie de clopidogrel (75 mg par jour), prescrit dans les 24 heures après le début d’un AIT ou d’un AVC mineur, réduisait le risque de récidive d’AVC, comparée à l’aspirine seule. Aucun risque accru d’hémorragie n’a été observé.

5 170 patients chinois âgés victimes d’un AIT ou d’un AVC mineur ont participé à cette étude dont deux tiers d’hommes. Deux tiers souffraient d’hypertension artérielle, un quart de diabète, et 43 % étaient des fumeurs ou d’anciens fumeurs.

Dans les pays occidentaux, il est recommandé un traitement par anticoagulants oraux après avoir exclu toute risque d’hémorragie. Les patients chez qui les symptômes persistent après leur arrivée à l’hôpital subissent une thrombolyse intraveineuse. Après la phase aiguë de l’AIT ou de l’AVC, l’aspirine (80 mg une fois par jour) associé au dipyridamole (200 mg deux fois par jour) sont prescrits. En cas d’intolérance à l’aspirine ou au dipyridamole, un traitement par clopidogrel (75 mg une fois) est débuté.

Comment fonctionne le clopidogrel ?

Le clopidogrel bloque l’effet d’une molécule (appelée adénosine diphosphate ou ADP) sur son récepteur qui est situé sur les plaquettes sanguines *** : on dit que le clopidogrel est un antagoniste du récepteur ADP. Ce blocage entraîne une inhibition de l’agrégation des plaquettes (en effet l’ADP active les plaquettes).

Rappels

* L’athérosclérose est une maladie qui se caractérise par une accumulation de graisses (appelées plaques d’athérome) sur la paroi des artères qui, en outre, deviennent plus rigides avec l’âge.

** Un accident cérébral est provoqué par l’obstruction partielle ou totale d’une artère cérébrale. Le sang transportant le glucose et l’oxygène n’est plus transporté dans le cerveau, entraînant la mort des neurones dans une ou plusieurs régions du cerveau.

C’est accident peut être :

– transitoire si les symptômes ne persistent pas plus de 24 heures (c’est l’accident ischémique transitoire ou AIT) ou

– durable, et donc plus grave (on parle d’infarctus ou d’accident vasculaire cérébral ou d’AVC).

Les personnes ayant subi un AIT sont des personnes à risque car leur risque d’être victimes d’un infarctus cérébral est plus élevé.

L’infarctus cérébral est dans le principe similaire à l’infarctus du myocarde, sauf qu’il touche le cerveau ! la grande majorité (80%) des infarctus sont d’origine ischémique, provoqués par un caillot sanguin se développant sur les plaques d’athérome situés les parois des artères. Un peu moins de 20% des infarctus sont d’origine hémorragique, provoqués par le rupture d’une artère cérébrale.

*** Les plaquettes sanguines sont des cellules du sang favorisant la coagulation au niveau des plaies. Des études chez l’animal ont montré que ces plaquettes peuvent, dans certaines conditions, favoriser la formation de plaques d’athérome.

Contre-indications – mises en garde

Le clopidogrel est contre-indiqué ou doit être pris avec précaution chez les personnes (liste non exhaustive):

– Ayant une hypersensibilité au principe actif.

– Souffrant d’insuffisance hépatique.

– Souffrant d’un ulcère gastrique ou duodénal.

– Ayant un risque d’hémorragie.

– Prenant d’autres médicaments (anticoagulants, anti-inflammatoires non stéroïdiens, insuline, diurétiques…).

Effets indésirables

Troubles hémorragiques, diarrhée, anomalies cutanées, douleurs abdominales…

Le médicament est néanmoins bien toléré.

Publications

Diener HC et alii. Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischaemic Attack or Ischaemic Stroke (MATCH): Study Design and Baseline Data. Cerebrovasc Dis. 17:253-261, 2004.

Leys D. Atherothrombosis: a major health burden. Cerebrovasc Dis., 11 Suppl 2:1-4, 2001.

Ringleb PA et alii. Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events Investigators. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke. 35:528-532, Epub 2004.

Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al; CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013;369:11-9.

Wang Y et alii. Clopidogrel With Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack (CHANCE) Trial: One-Year Outcomes. Circulation. 2015 Jul 7;132(1):40-6.