Le risque d’effets secondaires des médicaments augmente avec l’âge, puisqu’il est environ trois plus important après 65 ans.

De plus, ces effets sont plus graves, entraînant un plus grand nombre d’hospitalisations chez les malades ambulatoires.

Ainsi, une réduction de 10% du nombre des médicaments chez les patients âgés permet une réduction de l’incidence des effets indésirables de 60%.

Bien que le risque lié au traitement médical augmente inéluctablement avec le vieillissement et la multiplicité des pathologies, environ un tiers des effets indésirables peuvent être évités, en respectant des règles de prescription élémentaires. La prescription d’un nombre trop élevé de médicaments -et sur une durée trop longue – expose le patient à un risque d’interactions.

Pharmacocinétique d’un médicament

La pharmacocinétique est le devenir d’un médicament dans l’organisme, et la capacité de l’organisme à réagir et à modifier son efficacité (par exemple en limitant son absorption).

Si les niveaux sanguins du médicament sont trop faibles, il sera inefficace. En revanche, des niveaux trop élevés entraîneront des effets indésirables trop importants par rapport à l’efficacité.

L’absorption, la distribution, la métabolisation et l’élimination d’un médicament constituent la pharmacocinétique de cette substance.

La vitesse d’absorption des médicaments chez la personne âgée est ralentie pour plusieurs raisons: diminution de l’acidité gastrique, ralentissement de la motilité intestinale et réduction du débit sanguin intestinal.

La distribution du médicament dans les différents compartiments de l’organisme est modifiée avec l’âge pour plusieurs raisons: augmentation de la masse adipeuse versus masse musculaire, diminution de l’albumine plasmatique (augmentation des formes libres des médicaments), modifications du nombre et de l’affinité des récepteurs sur lesquels de fixent les médicaments.

La métabolisation est également modifiée par l’âge car la masse hépatique et le flux sanguin la traversant sont diminués. L’insuffisance hépatique entraîne souvent une contre-indication de médicaments.

Les médicaments et leurs métabolites sont généralement mal éliminés chez la personne âgée, entraînant leur accumulation dans l’organisme si la posologie n’est pas adaptée.

Prévenir le risque d’effets indésirables des médicaments : règles à tenir

Il est possible de réduire le risque d’effets secondaires en appliquant certaines règles suivantes:

1. Obtenir la liste complète des médicaments du patient.

2. Évaluer sa fonction rénale réelle. La fonction rénale – évaluée selon la formule de Cockroft – donnera une indication sur la posologie qui sera alors adaptée pour chaque médicament en fonction du risque d’accumulation. Les niveaux de créatine ne sont pas un indice suffisant de la fonction rénale.

3. Evaluer le bénéfice attendu de chaque médicament. Il faut donc supprimer ceux qui sont devenus inutiles ou dont l’efficacité est douteuse. En effet le bénéfice d’un médicament n’est pas toujours évident chez les personnes âgées. Les médicaments modernes présentent souvent moins d’effets secondaires et moins de risques d’interactions que les anciens. Cependant, il est parfois conseillé, à efficacité égale, de préférer les vieux médicaments aux substances plus récentes, car les effets secondaires et les interactions de ces dernières sont moins bien connus chez les personnes âgées. Un traitement préventif doit tenir compte du niveau de risque et de l’espérance de vie prévisible du patient compte tenu de son état de santé global.

4. Eviter de prescrire des médicaments altérant les fonctions cognitives. C’est le cas des médicaments dits anticholinergiques et de certains psychotropes. Les personnes souffrant de troubles cognitifs associés ou non à une démence sont particulièrement sensibles à ces médicaments.

5. Poser un diagnostic le plus précis possible. Il faut distinguer les maladies dont le traitement est prioritaire de celles dont le traitement est plus accessoire.

6. Penser aux interactions et effets secondaires des médicaments consommés. Il convient de supprimer les substances peu actives de nos ordonnances. Même si ces substances ne sont pas très dangereuses (mais pas toujours inoffensives), elles alourdissent les ordonnances et accroissent le risque d’erreurs ou d’interactions.

7. Évaluer les contre-indications et interactions possibles de sa prescription.

8. Débuter avec de faibles doses jusqu’à atteindre la dose optimale (dose efficace bien tolérée). Réduire les doses des médicaments éliminés par voie rénale ou ayant une clearance hépatique élevée (un médicament avec une clearance hépatique élevée sera éliminé moins rapidement, car la masse hépatique diminue avec l’âge).

9. Déterminer la durée du traitement dès son initiation.

10. Informer le patient sur son traitement.

11. Eviter de prescrire des médicaments difficiles à manipuler pour le malade. Par exemple, les produits en gouttes seront évités chez les patients souffrant de troubles visuels ou de troubles de la mémoire. Les médicaments comprenant des emballages particulièrement difficiles à ouvrir sont à éviter chez ceux souffrant de troubles moteurs. Les suppositoires ne sont pas utilisables par de nombreuses personnes âgées.

12. Réévaluer en permanence le traitement du patient afin de détecter, au stade asymptomatique, les effets indésirables fréquents des médicaments, et de corriger éventuellement les redondances. De plus, c’est l’occasion de réviser la thérapeutique afin de supprimer les médicaments devenus inutiles (par exemple, antidépresseurs renouvelés par habitude depuis plusieurs mois, voire années) et de réduire les doses d’autres médicaments dès que la clinique le permet (par exemple, diurétiques ou bêtabloquants). Ne pas pour autant interrompre brutalement la prise de certaines substances exposées aux risques du sevrage (benzodiazépines, bêtabloquants).

13. Rédiger une prescription simple, claire et bien écrite.

14. Remettre au patient un billet posologique posologique récapitulatif. Les noms des médicaments doivent être de préférence inscrits en majuscules. Les patients devront conserver les médicaments dans leur emballage d’origine et de les rassembler tous au même endroit. L’usage d’un pilulier journalier ou hebdomadaire permet d’éviter des erreurs ou des oublis.

Facteurs qui augmentent les risques d’effets secondaires des médicaments

Par le Dr Thierry Van der Schueren* et le Dr Véronique Latteur. La Revue de la Médecine Générale n° 199 janvier 2003

À doses égales, les effets secondaires liés à la prise de médicaments sont plus fréquents chez les personnes âgées que dans le reste de la population. Leurs conséquences sont également plus graves.

Les modifications physiologiques, la polymédication, ainsi que les problèmes d’interactions et de compliance qui en résultent, sont les facteurs déterminants de l’augmentation du risque iatrogène chez la personne âgée. On a démontré que 30% des hospitalisations gériatriques sont liées aux effets des médicaments.

Une partie du risque iatrogénique est inévitable car liée à la physiologie du vieillissement et à la multiplicité des pathologies souvent rencontrées chez une même personne âgée. Toutefois, la moitié des effets indésirables sont évitables au prix d’un effort de réflexion avant et pendant l’acte de prescription.

Prescrire trop de médicaments ou trop longtemps expose au risque d’interactions, aux erreurs et à la non-observance du traitement. Ne plus prescrire ou prescrire trop peu de médicaments serait une réponse tout aussi inadéquate.

En effet, certains médicaments dangereux sont très utiles à dose thérapeutique, mais les prescrire à dose inefficace est encore plus préjudiciable. Interrompre brutalement la prise de certaines substances expose aux risques du sevrage (benzodiazépines, bêtabloquants p. ex.).

Prescrivons donc mieux en réfléchissant davantage à nos choix thérapeutiques.

Modifications de la pharmacocinétique liées à l’âge

L’absorption, la distribution, la métabolisation et l’élimination d’un médicament constituent la pharmacocinétique de cette substance.

La phase d’absorption des médicaments est souvent passive. En règle générale, la vitesse d’absorption des médicaments chez la personne âgée est ralentie. Cela est secondaire à une diminution de l’acidité gastrique, à un ralentissement de la motilité intestinale et à une réduction du débit sanguin intestinal.

La phase de distribution du médicament dans les différents compartiments de l’organisme est influencée par l’âge. En effet, la masse adipeuse augmente avec l’âge aux dépens de la masse musculaire. De plus, la fraction libre de nombreux médicaments augmente chez la personne âgée. Les effets thérapeutiques et/ou toxiques en sont donc accrus. L’explication de cette hausse de la fraction libre réside dans la diminution de l’albumine plasmatique et donc des possibilités de fixation pour de nombreuses substances. C’est le cas de plusieurs AINS et de la phénytoïne par exemple. À ce stade, des interactions médicamenteuses peuvent également survenir par compétition pour la fixation aux protéines plasmatiques. Le vieillissement s’accompagne aussi de modifications dans le nombre et l’affinité de multiples récepteurs.

La phase de métabolisation, hépatique pour la majorité des médicaments, est également modifiée par l’âge. En effet, la masse hépatique et le flux sanguin la traversant sont diminués. Il en résulte une diminution, parfois importante, de l’effet de premier passage. C’est particulièrement le cas pour le diclofénac et la morphine qui seront donc plus actifs chez la personne âgée. L’apparition d’une insuffisance hépatique n’est pas directement liée à l’âge. L’importance d’une insuffisance hépatique sera évaluée grâce à la classification de Child and Pugh.

Cette classification permet de répertorier les insuffisances hépatiques en légères, modérées ou sévères sur base de critères cliniques et biologiques simples. La notice du médicament ou le Répertoire Commenté des Médicaments nous indiqueront ensuite si la substance pressentie est contreindiquée ou si sa posologie doit être adaptée.

La suite de l’article (format PDF) sur le site belge de la Société Scientifique de Médecine Générale

Exemples d’effets secondaires de médicaments

Les médicaments ayant une activité anticholinergique

• Anticholinergiques : Atropine, Benztropine, Scopolamine, Trihexyphenidyl.
• Indications urinaires : Darifénacine, Flavoxate, Oxybutynine, Toltérodine.
• Appareil digestif : Dicyclomine, Hyoscyamine, Propantheline.
• Antidépresseurs : Amitriptyline, Désipramine, Doxépine, Imipramine, Nortriptyline, Protriptyline, Trimipramine.
• Antiémétiques : Prométhazine.
• Antihistaminiques : Bromphéniramine, Chlorphéniramine, Clémastine, Clomipramine, Diménhydrinate, Diphénhydramine, Hydroxyzine, Méclizine, Pyrilamine.
• Antipsychotiques : Chlorpromazine, Clozapine, Thioridazine.

Demi-vies des benzodiazépines et des opioïdes couramment utilisés
Benzodiazépines

Opioïdes

• Méthadone De 9 à 87 heures.
• Fentanyl (timbre transdermique) :20 à 27 heures.
• Oxycodone : environ 4 heures.
• Hydrocodone : 3 à 4 heures.
• Morphine : 2 à 4 heures.
• Codéine : environ 3 heures.
• Hydromorphone : 2 à 3 heures

Symptômes de sevrage de médicaments pouvant provoquer un delirium

Opioïdes

• Anxiété
• Irritabilité
• Diaphorèse
• Diarrhée
• Douleurs articulaires / musculaires
• Nausée
• Piloérection
• Dilatation pupillaire
• Agitation
• Éternuement
• Tremblement
• Vomissement
• Bâillement

Anticholinergiques

• Agitation
• Diarrhée
• Maux de tête
• Nausée
• Agitation
• Vomissements

Source : Jill Kauer, PharmD, MSPhr, BCPP Current Psychiatry. 2017 February;16(2):41-44