Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) sont définis comme les signes et les symptômes évocateurs de troubles de la perception, du contenu des pensées, de l’humeur et des comportements.

Ces symptômes comportementaux et psychologiques ont été répartis en deux groupes :

• les symptômes évalués habituellement et principalement par des entrevues avec le patient et la famille. Ces symptômes sont : anxiété, humeur dépressive, hallucinations et délires et
• les symptômes habituellement détectés par l’observation du comportement du patient : agressivité, cris, fébrilité, agitation, errance, comportements inappropriés du point de vue culturel, désinhibition sexuelle, thésaurisation, imprécation.

Outre la souffrance, les troubles du comportement aggravent la perte d’autonomie fonctionnelle, perturbent l’entourage et sont souvent à l’origine d’une hospitalisation et d’une institutionnalisation définitive.

Ils accroissent les coûts des soins de santé et altèrent beaucoup la qualité de vie du patient, de leur famille et des autres prestataires de soins.

En institution, l’apparition de ces troubles représente un véritable défi pour l’équipe médicale qui doit les diagnostiquer à temps afin de mieux les traiter avec une double approche thérapeutique et comportementale.

La recherche de la cause est importante car elle permet de choisir le traitement le plus adapté (antidépresseur, antipsychotique). Le médecin recherchera l’existence de facteurs déclenchants.

Type et fréquence des symptômes comportementaux et psychologiques

Ces symptômes peuvent être classées en catégories selon le type de symptômes :

Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence peuvent être classés suivants leur fréquence et des difficultés de la prise en charge:

Environ, 60-90 % des patients souffrant de démence reliée à la maladie d’Alzheimer manifestent des troubles de comportement au cours de la maladie. Suivant l’étude REAL, la fréquence des symptômes comportementaux et psychologiques est très importante allant de 84% pour les personnes avec un score au test MMSE de 21 à 30 à 92.5% des patients lorsque le score au test MMSE est compris entre 11 and 20.

Les symptômes comportementaux et psychologiques surviennent à différents stades de la maladie. Les symptômes affectifs sont plus susceptibles d’apparaître à un stade précoce de la maladie. Les comportements agités et psychotiques sont fréquents chez les patients atteints de troubles modérés de la fonction cognitive; cependant, ils deviennent moins apparents aux stades avancés de la démence, très probablement en raison de la détérioration de l’état physique du patient.

Ce sont souvent les infirmières et les aides soignantes qui en général les constatent les premières. Les plus précoces sont des signes de dépression, anxiété, apathie, désintérêt, repli social. Puis suivent les plus bruyants: agitation, agressivité, désinhibition.

Les symptômes dépendent du type de démence

Les symptômes comportementaux psychologiques ne sont pas les mêmes dans toutes les démences : les perturbations émotionnelles et l’apathie dominent souvent dans la maladie d’Alzheimer, tandis que les hallucinations sont présentes chez 80% de personnes atteintes de démence à corps de Lewy ; l’agitation, l’agressivité, l’apathie dominent dans les démences vasculaires, et les comportements impulsifs, l’agitation, la désinhibition caractérisent les démences frontotemporales.

Certains symptômes comportementaux psychologiques sont plus persistants que d’autres. Par exemple, sur une période d’observation de 2 ans, une étude a démontré que l’errance et l’agitation sont les symptômes comportementaux les plus durables chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer.

Il a été constaté des profils similaires chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer et de démence vasculaire. Tous les niveaux de symptômes étaient élevés (30 % de l’ensemble des patients présentaient trois symptômes psychiatriques ou plus) et augmentaient avec la gravité de la démence. L’agitation constituait le symptôme le plus fréquent, suivie des symptômes de dépression, d’apathie et de comportement aberrant.

D’autres études ont également signalé qu’il n’y avait aucune différence de profil comportemental entre les patients atteints de maladie d’Alzheimer et ceux souffrant de démence vasculaire.

Les hallucinations visuelles sont plus couramment observées chez les patients souffrant de démence à corps de Lewy que chez ceux atteints de la maladie d’Alzheimer ou de Parkinson.

Ces hallucinations surviennent chez près de 80 % des patients souffrant de démence à corps de Lewy, contre près de 20 % chez ceux atteints de la maladie d’Alzheimer.

Fréquence et évolution des symptômes comportementaux psychologiques dans la maladie d’Alzheimer

Les symptômes comportementaux psychologiques dans les démences fronto-temporales et à corps de Lewy

Dépression et apathie

La dépression représente un diagnostic différentiel de la démence mais il peut faire également partie du tableau clinique de la maladie d’Alzheimer (stade précoce).

Les symptômes dépressifs touchent une minorité assez importante de patients souffrant de démence à un stade évolutif ou l’autre de son évolution. La plupart des études, menées auprès de patients atteints de maladie d’Alzheimer, ont montré que l’humeur dépressive se retrouve plus fréquemment (40 à 50 % des patients), alors que les troubles dépressifs sont moins courants (10 à 20 %). Une étude longitudinale de 5 ans menée auprès de patients atteints de maladie d’Alzheimer a mis en évidence des taux de rechute de 85 % en ce qui concerne les symptômes dépressifs sur une période d’un an.

Le diagnostic de la dépression peut être difficile à établir, particulièrement chez les patients souffrant de démence modérée ou grave. Au stade précoce de la démence, l’humeur dépressive et ses symptômes peuvent habituellement être déterminés au cours de la consultation médicale.

Au fur et à mesure que la démence évolue, il devient plus difficile d’établir le diagnostic de dépression en raison de la présence grandissante des difficultés d’élocution et de communication, de l’apathie, de la perte de poids, des troubles du sommeil et de l’état d’agitation qui accompagnent la démence.

Un trouble dépressif devrait par conséquent être envisagé en cas de :

• humeur dépressive envahissante et une anhédonie (incapacité à ressentir des émotions positives provoquée par un sentiment de désintérêt);
• dévalorisation de soi et désir de mourir;
• antécédents personnels ou familiaux de dépression antérieurs au début de la démence.

La prescription d’un antidépresseur -sans propriété anticholinergique- est justifiée.

L’apathie et ses symptômes associés touche jusqu’à 50 % des patients aux stades précoce et intermédiaire de la maladie d’Alzheimer et d’autres formes de démence. Les patients souffrant d’apathie présentent :

• un manque d’intérêt pour les activités de la vie quotidienne et des soins personnels;
• une diminution de l’interaction en société;
• une diminution de l’expressivité du visage;
• une voix plus monotone;
• une diminution de la réactivité émotionnelle;
• une perte d’initiative.

Les symptômes de l’apathie peuvent être confondus avec ceux d’une dépression importante. Les deux états peuvent se manifester par une baisse de l’intérêt général, un retard psychomoteur, un manque d’énergie et de perspicacité.

Bien qu’un manque de motivation accompagne également les états d’apathie et de dépression, le syndrome d’apathie dénote un manque de motivation sans que les symptômes végétatifs de la dépression soient présents.

Le traitement médicamenteux de l’apathie est différent de celui de la dépression (le médecin prescrira un antidépresseur à un patient dépressif, et un psychostimulant en cas d’apathie).

L’anxiété

L’anxiété est avec la dépression la perturbation affective la plus fréquemment retrouvée (50% des cas) chez le patient dément. Elle peut précéder les troubles cognitifs au point que son apparition récente chez un individu doit conduire à l’évaluation de ses fonctions cognitives. Les patients déments souffrant d’anxiété exprimeront des préoccupations et des craintes jusqu’alors non manifestes en ce qui concerne leurs finances, leur avenir et leur santé (y compris leur mémoire), et des craintes au sujet d’événements et d’activités, comme le fait de se trouver éloignés de leur domicile.

Le patient peut répéter incessamment des questions relatives à un événement à venir (c’est le syndrome de Godot), Un autre symptôme d’anxiété caractéristique du patient dément est la peur d’être laissé seul. Cette forme de phobie peut se manifester dès que l’aidant se rend dans une autre pièce du domicile (le patient suit l’aidant dans ses déplacements) et peut s’exprimer par des requêtes répétées du patient de ne pas être laissé seul. D’autres phobies peuvent également apparaître, telles que la peur de voyager, d’être laissé dans l’obscurité ou de prendre un bain.

Il est souvent difficile de repérer l’anxiété chez une personne atteinte de démence. En effet, l’aphasie pet empêcher la communication verbale des affects et transformer l’expression des troubles émotionnels. De même, les réponses émotionnelles peuvent être inadaptées du fait d’une interprétation erronée d’un stimulus.

L’apraxie peut également altérer les capacités d’expression émotionnelle non verbale.

Parfois, le sujet dément adopte des mécanismes de défense contre l’angoisse : il invoquera par exemple un parent comme s’il était encore vivant. Lorsque la démence est plus prononcée, l’anxiété se présente sous une forme plus physique : agressivité, fugues, déambulations incessantes…

L’agitation et agressivité

Elles sont relativement peu fréquentes mais peuvent engendrer un climat de désorganisation dans une institution. L’agitation est définie par une activité verbale, vocale ou motrice inappropriée qui n’est pas la résultante d’un besoin immédiat ou d’un état de confusion. Les interventions doivent être immédiates et fonction de l’intensité de la crise.

L’agressivité est un trouble du comportement redouté car difficilement maîtrisable. Il faut distinguer l’agressivité verbale (coup de colère, injures, cris etc.) de l’agressivité physique (gestes violents). Ce type de comprotment prend forme en général à l’occasion d’échanges entre le malade et l’aidant (toilette, habillage, repas, coucher).

Il existe quatre formes d’agitation/agressivité :

Comportement physique non agressif :

• gestes répétitifs (ex. accumuler des objets -crayons, tasses, articles de toilette, vêtements- qui se trouvent dans la chambre d’autres patients;
• allées et venues;
• errer, entrer dans la chambre ou la salle de bains d’autres patients, se coucher dans leur lit;
• tentatives de se rendre dans un autre lieu;
• cacher des objets, déchirer des choses, les jeter dans les toilettes;
• miction ou défécation inappropriées, notamment manipuler les selles;
• porter des vêtements inappropriés;
• renverser les plateaux d’aliments, manger dans les plateaux d’autres patients;
• prendre des objets appartenant à d’autres patients et aux membres du personnel (lunettes, dents, pantalons).

Comportement verbal non agressif :

• attitude négative;
• ne rien aimer;
• recherche constante d’attention;
• donner des ordres;
• plaintes ou doléances geignardes;
• interruptions pertinentes;
• répétition de phrases.

Comportement physique agressif :

• donner des coups;
• bousculer;
• griffer;
• saisir des objets;
• empoigner des gens;
• donner des coups de pieds et mordre;
• arracher les moyens de contention ou les cathéters.

Comportement verbal agressif :

• hurler;
• manifester une hostilité inappropriée (injures; interpellations, jurons, cris* etc.);
• accès de colère;
• émettre des sons étranges.

* Les cris surviennent le plus souvent lorsque la personnes est seule dans sa chambre, dans la soirée ou dans la nuit. Leur apparition est plus importante au moment des interventions réalisées en situation de contrainte pour la personne (toilette, habillage). Il est nécessaire de déterminer si ces cris proviennent d’une douleur ou sont la cause d’une manifestation de peur, d’un état dépressif ou d’une souffrance morale qui ne peut s’exprimer par des mots. L’installation de barrières de lits augmente généralement l’intensité et la durée de ces cris chez certains malades. Il est donc important de stimuler le plus possible le malade et en lui apportant des activités adaptées à son état (passage de bandes musicales, video-cassettes évoquant des souvenirs familiaux).

La démence en elle-même n’explique pas complètement le phénomène d’agitation. En effet, d’autres facteurs – médicaux, psychologiques et environnementaux – interviennent dans l’agitation.

Il est important d’avoir une attitude et une voix sereines, de tenter d’apaiser le patient par la parole et le geste, de ne pas être plus de trois personnes à intervenir (le patient peut se sentir menacer). Il est parfois nécessaire d’isoler le patient dans sa chambre, tout en sachant qu’il existe un risque de crise de panique. Les contentions sont à proscrire, car elles augmentent souvent l’intensité de la crise.

Les causes et facteurs déclencheurs dépendent de la personnalité du patient et de sa situation: il peut s’agir, par exemple, d’une réaction à une douleur, une contrariété (perte d’une habitude de vie), une réaction à une sur-stimulation (sensorielle ou cognitives) pour le malade qui n’a plus les capacités d’y répondre.

Par exemple, une patiente peut se montrer agressive, voire violente si le personnel soignant lui refuse l’accès, après son repas, à son cabinet de toilette. Une entrevue avec l’un de ses enfants permettra de comprendre les motifs de sa colère : celle-ci avait l’habitude de se laver les dents après chaque repas, habitude qui n’avait pas été suivie à son entrée en institution (c’est une contrariété relative à celle des soins qui doivent se dérouler en institution à des heures précises).

Les troubles délirants

La fréquence des délires chez les personnes souffrant de démence se situe entre 10% et 73 % selon la population étudiée. Environ un tiers des patients atteints d’une maladie d’Alzheimer probable souffriraient de délires, et sont considérés comme des personnes à risque susceptibles d’agressivité physique. Selon une étude, 80 % des participants présentant des taux élevés d’agressivité physique (> 1 épisode/mois) souffraient également de délires. Les patients souffrant de démence à corps de Lewy présentent très souvent une pathologie délirantes (environ 80%).

Les troubles délirants au début du stade de démence s’articulent principalement autour des oublis. Ils débouchent sur des idées de déplacement et de vol d’objets, d’intrusion au domicile…

Ils peuvent être accompagnés d’une agressivité chez une personne ayant des antécédents psychiatriques. Au fur et à mesure que la maladies’aggrave, les idées délirantes ont pour but de combler le vide grandissant provoqué par la perte de mémoire, et puisent dans le reste de souvenirs encore intacts chez le patient. Les thèmes délirants les plus fréquents sont le vol, le préjudice et l’infidélité et la jalousie (15% des cas).

Le Behavioral Pathologic Rating Scale for Alzheimer’s disease est une échelle d’évaluation des troubles comportementaux qui décrit les différentes formes de délire dans la maladie d’Alzheimer. Ces formes sont classées par thèmes (le vol, le syndrome de l’imposteur etc.) :

Le patient croit qu’il se fait voler des objets (fréquence = 18% à 43%)

Explication probable : le patient ne se rappelle pas de l’emplacement de leurs objets personnels. Il sera donc amené à accuser un tiers de leur disparition. Dans les formes graves, il est persuadé que des gens s’introduisent dans son domicile dans le but de cacher ou de voler des objets.

Le patient croit occuper un domicile qui n’est pas le sien

Le patient ne se rappelle pas ou ne reconnaît pas son domicile. Il peut finir par le quitter pour rentrer  » chez lui  » (c’est le phénomène de l’errance).

L’époux (se) (ou le proche en charge du patient) est perçu comme un imposteur

Le patient ne reconnaît plus son proche. Il peut également considérer le soignant familier ou son médecin comme un imposteur, entraînant une réaction de méfiance, voire de grande violence. Cela peut s’apparenter à un trouble de l’identification (c’est le syndrome de Capgras).

Un sentiment d’abandon (fréquence = 3% à 18%)

Le malade a la conviction d’avoir été abandonné, qu’il sera placé dans un institut, et qu’un complot s’organise dans ce but. Ce sentiment découle du fait qu’il se rend compte de la charge qu’il représente pour son entourage car il conserve une certaine conscience de son état. Les proches se sentent coupables de ce sentiment d’abandon vécu par le patient.

Un sentiment d’infidélité (fréquence = 1% à 9%)

Ce sentiment concerne essentiellement le conjoint ou des aidants.

Bien que le diagnostic de délire soit parfois difficile chez une personne atteinte de démence (en effet les personnes atteintes de démence ont déjà un trouble de l’idéation et une confusion), il est possible, avec une certaine expérience, de faire la différence entre le délire et la démence.

En effet, le délire s’accompagne ordinairement:

• d’un déclenchement brutal des symptômes;
• d’une baisse ou d’une augmentation de la vigilance chez le patient présentant déjà une démence, ou d’une importante fluctuation des symptômes;
• d’hallucinations visuelles accompagnées d’agitation;
• une atteinte de l’activité psychomotrice;
• de troubles du langage (troubles d’élocution, ralentissement ou accélération du discours);
• de tremblements.

Une fois que le diagnostic de délire est posé, le choix du traitement dépendra de l’identification de la cause. Ces causes sont multiples et comprennent :

• les effets secondaires de médicaments;
• une malnutrition;
• une infection;
• des pathologies cérébrales (p. hématomes sous-duraux);
• des troubles endocriniens (p. hyperthyroïdie);
• des maladies du métabolisme (p. certaines affections rénales ou hépatiques);
• des facteurs environnementaux du patient;
• L’hypoxie provoquée par une pneumonie, une insuffisance cardiaque congestive ou une apnée du sommeil;
• La rétention urinaire ou un fécalome (accumulation de matières fécales).

Les hallucinations

Les hallucinations perturbent la faculté des patients de comprendre le monde extérieur. Ce phénomène peut altérer leur capacité d’accomplir des activités de la vie quotidienne et peut nuire à la relation qu’ils entretiennent avec les aidants. La fréquence des hallucinations chez les personnes souffrant de démence varie de 12 à 49 %.

Les hallucinations visuelles sont les plus fréquentes (jusqu’à 30 % des patients souffrant de démence), et elles sont plus courantes dans la démence modérée que dans la démence légère ou grave. Les hallucinations auditives sont présents dans 10% des cas de démence. Les autres formes d’hallucinations – tactiles et olfactives, sont rares.

Un type courant d’hallucinations visuelles consiste à observer la présence de certaines personnes chez soi, alors qu’en fait elles n’y sont pas. Dans le cas de la démence de Lewy, les troubles de l’interprétation reposent avant tout sur des déficits gnosiques, et dans une moindre mesure des troubles mnésiques et des défauts de perception sensorielle.

Les déficits gnosiques les plus fréquemment observés sont la prosopagnosie (le patient ne reconnaît pas ses proches; 12% des cas), l’agnosie de soi-même (4% des cas), l’intrusion de personnes dans la vie du patient (6% des cas), ou le syndrome du compagnon fantôme (le patient a la conviction qu’une personne se cache à son domicile (17% des cas). Ces hallucinations nécessitent parfois un traitement quand elles constituent une source de stress. Ce traitement est fonction de l’étiologie.

Il semble exister une relation entre une baisse de l’acuité visuelle et les hallucinations (le syndrome de Bonnet est assez fréquent). En effet, un pourcentage significatif de personnes souffrant de démence présentent un déficit visuel (par ex une agnosie visuelle caractérisée par une difficulté à reconnaître les visages ou les objets), et beaucoup éprouvent des difficultés de perception des contrastes, surtout dans les basses fréquences. Chez ces patients, la ligne de démarcation entre les zones d’ombre et de lumière apparaît floue, ce qui explique en partie le taux élevé des troubles de l’identification et d’hallucinations visuelles. Il est donc important d’évaluer les fonctions de perception visuelle des patients atteints de démence et souffrant d’hallucinations. D’un point de vue pratique, il est important d’améliorer l’éclairage du domicile et les contrastes visuels.

Une attitude d’empathie du personnel soignant est souvent l’approche la plus efficace face à un patient souffrant de délire de vol. L’infirmière peut alors chercher avec lui les objets sensés avoir disparu, ce qui a pour conséquence de le rassurer.

Déambulation et fugues

La déambulation (encore appelée hyperactivité motrice) décrit un ensemble de manifestations durant lesquelles le malade suit et cherche les aidants tout au long de la journée. Cette déambulation peut être sans but ou se caractérisera au contraire par des allées et venues entre deux endroits lieux bien précis. Ces manifestations, propres aux états démentiels mais dont les causes sont complexes, seraient l’expression de l’ennui, d’une tristesse ou d’une anxiété. Voici quelques causes qui seraient à l’origine de ce type de comportement: hyperactivité, troubles de l’orientation conduisant à chercher de nouveaux repères, tentative de fuite ou d’échapper à l’isolement,

Ces problèmes sont les plus délicats à gérer à domicile, ce qui oblige le proche à hospitaliser le malade.

Il est à noter que la déambulation associée à une akathisie peut être provoquée par les effets secondaires d’antipsychotiques, effets qui persistent plusieurs mois après l’arrêt du traitement.

La prise en charge de la déambulation passe avant tout par des traitements non médicamenteux. Les contentions physiques doivent être évitées car d’une part elles n’ont aucun effet et que d’autre part elles soulèvent un problème éthique. Les architectes ont disposé dans les institutions d’espaces permettant la marche sans contrainte. Ces espaces doivent être clairs, spacieux, attrayants, sans risque et faire naître un sentiment de sécurité.

La planification d’activités physiques (gymnastique, promenade) doit compléter le programme de prise en charge, avec également des programmes de danse et de chant. Il est fortement conseillé de surveiller l’état nutritionnel de ces personnes, dont la dépense énergétique et la déperdition hydrique sont importantes. La chambre doit être aménagée afin que le patient puisse retrouver des repères familiers (petits meubles, photographies de famille et du domicile etc.).

Comportements répétitifs

Les comportements répétitifs sont, comme la déambulation, spécifiques des états démentiels et concernent souvent les mêmes personnes. Il existe deux formes de comportements répétitifs :

1.  Comportements sans risque

Ces personnes font et défont sans cesse (ex vider et remplir une armoire, faire et défaire un lit etc.). Ces activités sont favorisées par l’ennui et l’absence d’activités (ce qui est quelque peu paradoxal…). Les programmes proposés pour réduire la déambulation sont tout à fait adaptés dans ce cas.

2.  Comportements à risque

Ce sont souvent des conduites d’automutilation (ex griffures répétées du visage avec les ongles) dont l’intention est difficilement compréhensibles. Ce comportement peut momentanément s’arrêter si un dérivatif affectif est proposé: caresses, massages ou zoothérapie.

Les fugues sont des troubles du comportement redoutés par les professionnels de santé. Elles surviennent le plus souvent dans les semaines suivant l’entrée en institution et ont tendance à s’atténuer après une période d’adaptation. Il semblerait que le malade veuille fuir un lieu parce qu’il lui est inhospitalier, voire hostile. Il est cependant délicat de proposer des structures fermées pour des raisons de sécurité (risques d’incendie) et psychologiques (sentiments d’être dans une prison). Certaines institutions proposent de placer les sorties dans des zones d’obscurité ou de les dissimuler. On peut également prévenir les risque de fugues en aménagement l’environnement avec des objets familiers dans le but de familiariser le patient avec son environnement, et d’améliorer son bien-être.

La désinhibition

Elle se traduit par un comportement impulsif et inapproprié. Le patient ne peut conserver le type de comportement social qu’il avait auparavant. Les symptômes incluent :

• les pleurs;
• l’euphorie;
• la violence verbale;
• la violence physique dirigée vers autrui ou des objets;
• les comportements autodestructeurs;
• la désinhibition sexuelle;
• l’agitation motrice;
• les comportements envahissants;
• l’impulsivité;
• l’errance.

Le vol à l’étalage, l’addiction au jeu, les achats compulsifs peuvent conduire à des problèmes financiers et sociaux chez les patients souffrant de désinhibition. Les patients dont le jugement est altéré sont plus enclins à consommer de manière excessive de l’alcool ou des drogues.

Les comportements envahissants

Le comportement envahissant se traduit par des gestes de réclamation, d’impatience, de cramponnement ou de bousculade. Ces comportements ont une prévalence d’environ 40% dans la démence, et ne semblent pas dépendre de la gravité du déficit cognitif et fonctionnel.

Réactions de catastrophe

La réaction de catastrophe a été décrite par Goldstein dans les années 50 comme l’impossibilité pour un l’organisme d’élaborer une processus global de réponse. Il justifiait les réactions violentes des patients par le fait qu’ils ne pouvaient faire face aux exigences environnementales qui étaient supérieures à leurs capacités de réponse. Cette excès de stimulation ou de demandes par rapport aux possibilités du malade sont à l’origine de ces réactions.

Une réaction de catastrophe est donc un état intense d’angoisse d’autant plus incontrôlable que le processus démentiel est avancé (les autres facteurs de prédisposition sont l’âge avancé et une personnalité prémorbide). Environ 40% des patients atteints Alzheimer sont sujets à des accès de colère.

Les manifestions sont comportementales (brusques accès de colère, violences verbales, menaces d’agression physique ou des agressions physiques) ou somatiques (augmentation de la fréquence respiratoire et du rythme cardiaque, transpiration etc.).

Les réactions catastrophiques peuvent être précipitées par des symptômes cognitifs ou non cognitifs tels que des troubles de la perception, des hallucinations et des délires.

Les facteurs déclenchants de ces réactions sont les suivants:

• surcharge en stimulations et informations sensorielles et cognitives. Une toilette ou un habillage réalisés par obligation ou sous contrainte peuvent être ressentis comme une agression par le patient s’il n’en comprend pas la finalité;
• bruits non identifiés;
• éclairage inadéquat;
• déménagement dans un endroit inconnu;
• effets secondaires de certains médicaments;
• être placé dans un nouvel environnement;
• prendre conscience de ses pertes de mémoire ou de sa maladie;
• relations difficiles avec l’aidant dans le passé.

Si la personne a déjà fait face à ce type de réaction, il est important de déterminer les causes et les circonstances précis de l’émergence de la réaction, de manière à supprimer le facteur déclenchant. Voici quelques attitudes à adopter afin de minimiser les risques d’une réaction de catastrophe:

• parler d’une voix calme, en faisant des phrases simples;
• amener la personne dans un lieu tranquille, sans surcharge en stimuli sonores;
• favoriser autant que possible l’expression verbale de la personne sans la raisonner.

Le négativisme

Le négativisme est un refus de la part du patient de poser des gestes, sans doute parce qu’il ne saisit pas ce qu’on lui demande de faire, ce qui peut entraîner de sa part un comportement réfractaire et une résistance aux soins.

Ce type de symptômes comportementaux psychologiques apparaît habituellement à un stade précoce de la démence vasculaire et à une phase relativement tardive de la maladie d’Alzheimer. L’établissement d’une routine quotidienne s’avère utile afin de surmonter la résistance du patient à recevoir des soins.

Les troubles du sommeil

Ces troubles finissent par épuiser les aidants familiaux, conduisant ces derniers à placer le malade dans une institution médicalisée. Le médecin doit informer le proche des modifications physiologiques du sommeil (temps d’endormissement allongé, sommeil saccadé, qualité du sommeil amoindri…) qui accompagnent la démence. Les difficultés d’endormissement ont pour origine des troubles anxieux alors que les réveils précoces évoquent une dépression.

Le recours aux somnifères doit être provisoire et de courte durée. Certaines mesures non médicamenteuses peuvent améliorer les troubles du sommeil.

Les cris et comportements de vocalisation

Ces expressions verbales, souvent brèves mais répétitives, sont plus fréquents lorsque le malade est isolé, le soir entre les repas et le coucher, ou bien le matin entre le réveil et le lever. Il difficile pour les aidants de déterminer les causes et les raisons de ces cris. En l’absence de causes précises (douleur, hallucinations…), les cris sont mis sur le compte de la démence.

Le traitement de ces symptômes est difficile. Certaines approches non médicamenteuses s’avèrent parfois efficaces : correction des déficits sensoriels, diminution des stimulations sensorielles (bruit, luminosité, activité cognitive), faire parler le patient sur les difficultés qu’il éprouve dans l’institution (sa vie quotidienne son isolement), adopter une attitude calme et rassurante, communiquer de manière non- verbale (caresser les mains et le visage du patient), proposer des séances de massages.

Les antipsychotiques atypiques présentent mais semblent selon certains médecins moins bien tolérés que les antidépresseurs de type inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine (exemple Paxil).

Les troubles de l’identification

Contrairement aux hallucinations (qui surviennent en l’absence de stimulus externe), les troubles de l’identification sont dus à des erreurs de perception de stimuli externes. Il en existe quatre formes:

• le syndrome du  » pensionnaire fantôme « : présence de personnes à l’intérieur du domicile du patient (environ 5 % sont persuadés que des personnes apparaissant à la télévision sont présentes dans la pièce);
• le trouble d’identification de soi : il se manifeste souvent par le fait que le sujet ne se reconnaît pas dans un miroir; (environ 4% des patients);
• le trouble d’identification d’autrui : le patient prend des gens pour d’autres personnes (environ 12%);
• l’identification erronée d’événements.

En 1990, Ellis et Young ont distingué trois formes de troubles de l’identification délirants : le syndrome de Capgras.

Le syndrome de Fregoli est un type d’hyperidentification caractérisée par le fait que les patients sont convaincus que des individus désireux de leur nuire ou de les influencer se déguisent pour assumer l’identité d’autres personnes. À de nombreux égards, le syndrome de Fregoli peut s’apparenter à l’expérience normale.

Lorsqu’un sujet non dément s’attend à rencontrer une personne, il se peut, un bref instant, qu’il prenne un inconnu pour la personne qu’il attendait, mais cette perception se corrige rapidement en constatant des faits divergents. Un patient atteint du syndrome de Fregoli attribuera ces faits divergents à la notion d’un déguisement.

Le délire d’intermétamorphose décrit une situation au cours de laquelle l’apparence physique d’une personne est perçue comme celle d’une autre.

De nombreux parents et aidants trouvent leurs propres moyens de s’accommoder des troubles de l’identification. Il est important de comprendre que ce qui fonctionne bien avec une personne peut être moins efficace avec une autre. Dans certains cas, l’humour sera privilégié alors que dans d’autres, le réconfort ou la diversion permettront de remporter davantage de succès.

Soins

Quelles sont les conduites à tenir face à une personne souffrant d’une démence accompagnée de troubles psychologiques et comportementaux ?

L’anxiété

L’anxiété provoque souvent des manifestations physiques liées à l’angoisse. Elle peut se traduire dans certains cas par des états délirants au cours desquels l’aîné accusera par exemple son entourage de vol.

Chez le patient, l’anxiété se traduit par des troubles momentanés qui concernent à la fois le corps et la conscience. Elle devient anormale lorsqu’elle survient sans raison apparente et de manière permanente.

Au niveau psychologique, elle se traduit par une sensation de malaise intérieure, de tensions internes, de difficultés de concentration, de menace ou de dépersonnalisation. Au niveau physique, l’anxiété se traduit par une augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et des sueurs. Du point de vue comportemental, on observe une agitation, des mouvements incessants, une crispation des mains et une agressivité.

Comment faire face à ce type de trouble?
– Prescrire un anxiolytique de faible durée de vie.
– Utiliser des techniques de relaxation permettant de détendre les muscles et l’esprit.
– Repérer le facteur déclenchant.
– Rassurer la personne en lui parlant calmement.
– Essayer de déterminer l’origine de l’agitation, en tenant compte de la biographie de la personne.

L’agitation et l’agressivité

L’agitation se manifeste surtout par des déambulations incessantes, diurnes ou nocturnes, des activités brouillonnes, une akathisie, des fugues provoquées par une désorientation temporelle et spatiale, des mouvements manuels répétés (ex. grattage, pliage de vêtements). Deux tiers des patients présentent des signes d’agitation en institution. Ce pourcentage atteint 90% chez ceux souffrant de démence.

L’agressivité, qu’elle soit verbale ou physique, a souvent un caractère inhabituel qui surprend l’entourage. Ce dernier le redoute, car elle est souvent imprévisible et difficile à maîtriser. L’agressivité désigne toutes les activités visant à léser un individu ou un objet directement ou indirectement. Ce trouble de comportement se déroule généralement lors d’un échange relationnel, en particulier lors de la toilette, l’habillage, le repas ou le coucher.

Il faut distinguer les comportements agressifs et non agressifs, qui sont exprimés de façon verbale et non verbale (physique): – agitation motrice : promenade sans but, déambulation nocturne;
– agressivité physique: jeter ou détruire des objets, avoir des gestes déplacés, mordre, cracher, griffer, donner des coups de pied, battre une autre personne;
– agressivité verbale : parler fort, crier, injurier, prononcer des mots grossiers, menacer, accuser, produire des bruits inhabituels, se plaindre, pleurnicher, faire des demandes répétées;
– agressivité passive : retarder, éviter ou refuser de l’aide.

Comment faire face pour prévenir ou atténuer ce type de comportement?
– Prescrire un traitement pharmacologique (neuroleptiques, lithium, carbamazépine, buspirone, antidépresseurs, benzodiazépines à faible durée de vie), en particulier en cas de situation aiguë d’agitation et/ou d’agressivité accompagnant une démence.
– Essayer de restituer une activité durant la journée (en cas d’agitation nocturne).
– Adopter une attitude sereine et un ton de voix apaisant.
– Se mettre face à la personne et à la même hauteur.
– S’exprimer avec des mots simples.
– Établir un contact physique en demeurant près du malade ou en lui tenant la main, en particulier lorsqu’il y a des visiteurs dans la maison.
– Écouter et décoder le langage non verbal.
– Se nommer et nommer la personne.
– Donner une collation au moment de la crise d’agitation nocturne.
– Laisser une peu de lumière dans la chambre en cas d’agitation nocturne.
– Installer la personne dans une chambre à deux pour réduire l’anxiété en cas d’agitation nocturne en institution.
– Proposer une activité relaxante (promenade, écoute musicale, isolement pendant quelque temps dans la chambre).
– Essayer d’instaurer des routines dans les activités de la vie quotidienne (bain, repas).
– Éviter de mettre le malade à proximité d’une source de bruit (laveuse, machine à laver) pouvant être à l’origine de l’agitation.
– Dédramatiser des situations qui pourraient humilier ou culpabiliser le malade (en cas de comportement agressif).

A ne pas faire :
– Ne pas insister si la personne refuse de collaborer.
– Éviter d’employer le sujet « on ».
– Ne pas répondre à l’agressivité par de l’agressivité.
– Ne pas adopter d’attitude infantilisante.
– Ne pas essayer de raisonner le patient par des arguments qui dépassent les possibilités d’entendement.
– Ne discutez pas avec elle en la contredisant.
– Ne pas lui proposer des choses trop difficiles pour les capacités qui lui restent.
– Ne pas exprimer sa frustration.
– Ne pas rediscuter des événements à l’origine d’un comportement agressif.

Après s’être attaqué au problème, il faut essayer de déterminer l’origine du conflit : rechercher les éléments déclenchants témoignant d’une frustration importante (agitation et/ou agressivité dans un état démentiel). Rechercher les causes corporelles, psychiques ou psychosociales puis les traiter.

Voici quelques questions à se poser afin d’identifier si possible les facteurs :
– Le malade a-t-il mal à la tête? 
– Est-il particulièrement fatigué?
– Est-il constipé?
– Dort-il mal?
– Ses vêtements sont-ils inadaptés (trop chauds, serrés)? 
– Est-il trop stimulé par l’environnement (télévision, radio en continu avec un volume trop fort)? 
– Est-il contrarié par un nouvel environnement (chambre, cuisine) dans lequel il a perdu ses repères?
– Est-il plus agité lorsqu’il se trouve seul ou, au contraire, lorsqu’il y a du monde?
– Se sent-il dans l’obligation d’exercer une activité contre son gré?

Agitation, états confusionnels et fin de vie

L’agitation est fréquente chez les sujets âgés en fin de vie. Les causes proviennent de plusieurs facteurs, d’où la nécessité de rechercher une cause curable ou une douleur mal soulagée, ou de supprimer les médicaments qui ne sont pas indispensables.

Eléments à rechercher chez un malade en fin de vie : 
– Douleur non soulagée.
– Rétention urinaire.
– Bouche sèche, déshydratation.
– Confusion provoquée par des médicaments (neuroleptiques, morphine, antiémétique, anticholinergique).
– Troubles métaboliques (hypoglycémie).
– Origine neurologique (par ex. métastase cérébrale).
– Origine psychologique (anxiété, conflit).

Références sur les symptômes comportementaux psychologiques

Pancrazi MP, Métais P. Maladie d’Alzheimer, diagnostic des troubles psychologiques et comportementaux. Presse médicale 2005 ; 34(9) : 661-6.

Brocker P. et coll. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie, Tome 30, N°4 Avril 2005

Cummings JL, Mega MS, Gray K, Rosemberg-Thompson S, Gornbein T. The Neuropsychiatric Inventory : comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44:2308-14.

Conn D, Thorpe L. Assessment of behavioural and psychological symptoms associated with dementia. Can J Neurol Sci. 2007 Mar;34 Suppl 1:S67-71.

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