Dysphagie (troubles de la déglutition)

Les troubles de la déglutition (dysphagie) sont provoqués par des troubles neurologiques, œsophagiens ou par des médicaments. Ils peuvent entraîner des problèmes de santé (ex. malnutrition et complications respiratoires) et des problèmes sociaux.

Ils sont fréquents chez les personnes âgées, notamment en institution, mais probablement sous-estimés et sous-diagnostiqués. Un dépistage par un test de la déglutition est utile chez les patients à risque, d’autant que les symptômes ne sont pas toujours évidents à déceler.

Il permettra de réaliser des examens complémentaires, de proposer une prise en charge individualisée, notamment sur la manière de s’alimenter et de s’hydrater.

La déglutition en trois étapes

1. Phase orale : les aliments ou liquides sont sucés, mâchés et déplacés dans la gorge.
2. Phase pharyngée : la nourriture passe dans la gorge.  Le sphincter supérieur de l’œsophage – tube qui va de la bouche à l’estomac –  s’ouvre, permettant le passage du bolus vers l’œsophage. Les voies respiratoires sont fermées afin d’empêcher la nourriture ou tout liquide d’y pénétrer. Les aliments pénétrant dans les voies respiratoires peuvent provoquer une toux ou un  étouffement.
3. Phase oesophagienne : elle débute après la fermeture de l’oesophage et se termine par l’arrivée du bolus dans l’estomac. La nourriture peut rester coincée dans l’œsophage ou bien l’on peut vomir s’il y a un problème avec l’œsophage.

Le péristaltisme œsophagien comprend une première phase déclenchée pendant la déglutition par des récepteurs de la paroi pharyngée postérieure. La seconde phase péristaltique est enclenchée par l’arrivée du bolus et la dilatation de l’œsophage.

Signes de troubles de la déglutition

Le trouble de la déglutition s’appelle dysphagie.

Les signes généraux d’un problème de déglutition peuvent inclure:

• Une toux pendant ou juste après avoir mangé ou bu
• Un effort ou un délai supplémentaire nécessaire pour mâcher ou avaler
• De la nourriture ou du liquide qui coule de la bouche
• De la nourriture coincée dans la bouche
• Avoir du mal à respirer après les repas
• Perte de poids

En conséquence, la personne avec des troubles de déglutition peut avoir :

Une déshydratation ou une dénutrition.

De la nourriture ou du liquide entrant dans les voies respiratoires.

Une pneumonie ou autre infection pulmonaire.

Dysphagie oropharyngée

La dysphagie oropharyngée est un trouble de déglutition secondaire à une anomalie structurelle ou fonctionnelle.

Les conséquences comprennent un blocage des voies respiratoires, le transfert d’aliments dans les voies respiratoires et les pneumonies d’aspiration.

Ces problèmes d’alimentation s’accompagnent souvent d’une perte de poids significative et a un impact psychologique

Causes des troubles de déglutition

De nombreuses maladies peuvent causer des problèmes de déglutition.

Médicaments. Certains médicaments peuvent provoquer un assèchement de la bouche rendant difficiles la mastication et l’ingestion. D’autres provoquent  un effet sédatif ou une baisse de l’activité du système nerveux central. En voici une liste :

• Les anxiolytiques et certains somnifères.
• Certains antibiotiques (aminoglycosides, érythromycine), la toxine botulique ou la pénicillamine peuvent bloquer la jonction neuromusculaire.
• Les corticostéroïdes, la colchicine ou les statines peuvent diminuer le tonus musculaire.
• Les médicaments diminuant les niveaux de dopamine (antipsychotiques, antiémétiques ou les médicaments antiparkinsoniens qui provoquent des effets moteurs indésirables (par ex. dyskinésies), entres autres au niveau de la bouche et du visage.
• Tous les médicaments abaissant les niveaux d’acétylcholine tels que les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
• Les opiacés ou les bronchodilatateurs inhalés peuvent également occasionner une xérostomie.
• Les AINS peuvent irriter la muqueuse œsophagienne, ce qui est une cause de trouble de déglutition.

Les autres causes sont reliées à des dommages au cerveau ou aux nerfs par :

• Accident vasculaire cérébral (AVC). Les accidents cérébraux vasculaires (AVC) représentent une cause importante de dysphagie, en particulier, lorsqu’ils touchent le tronc cérébral ou les aires corticales impliqués dans la déglutition. Lors de la phase aiguë d’un AVC, la dysphagie est associée avec une mortalité accrue et un risque accru d’institutionnalisation.
• Maladie de Parkinson. La prévalence de la dysphagie dans la maladie de Parkinson varie entre 30 % et plus de 80 % selon les études. Les troubles de la déglutition peuvent survenir très tôt dans l’évolution de la maladie, voire même précéder l’apparition des autres signes moteurs classiques.
• Les démences. Toutes les formes de démences peuvent s’accompagner de troubles de la déglutition, en particulier au stade sévère de la maladie, alors que les troubles de l’attention et troubles praxiques sont plus importants. Les études de neuroimagerie indiquent une baisse d’activité des aires corticales lors de la déglutition chez les patients Alzheimer.
• Sclérose latérale amyotrophique (ou maladie de Lou Gehrig). Les troubles de la déglutition sont provoqués par une faiblesse des différents muscles impliqués dans la déglutition, avec pour conséquence un risque accru de dénutrition.
• Autres troubles ou maladies neurologiques : sclérose en plaque, dystrophie musculaire et paralysie cérébrale, lésion de la moelle épinière.
• Troubles ou maladies reliés à la tête ou au cou, tels que certains cancers (bouche, gorge ou œsophage).
• Blessures à la tête ou au cou.
• Chirurgie de la bouche ou du cou.
• Mauvaise dentition, dents manquantes ou prothèses dentaires mal ajustées.

Évaluation des troubles de la déglutition

Une anamnèse et un examen clinique sont une première étape avant de procéder à une évaluation clinique ou à des examens complémentaires.

L’anamnèse

Le médecin interroge sur les antécédents et maladies actuelles du patient (par ex. neurologiques),  sur ses plaintes (par ex. douleurs à la déglutition), les traitements médicamenteux en cours, le contexte social (entourage, présence ou non d’un aidant) et le type d’alimentation utilisé habituellement.

En dehors de la situation d’urgence d’une broncho-aspiration sur fausse route évidente, les signes évocateurs de dysphagie sont souvent peu spécifiques.

L’examen clinique

L’examen comprend un examen complet neurologique et ORL, en particulier de la région oropharyngée et cervicale. Le réflexe de toux, la voix, l’élocution, la production et la déglutition de salive, l’état buccodentaire et la respiration au repos sont également évalués.

Selon l’état cognitif du patient, d’autres examens complémentaires seront réalisés.

Test de déglutition

Différentes méthodes d’évaluation sont à disposition pour dépister et quantifier les troubles de la déglutition.

Certains tests – dont le test à l’eau –  nécessitent de faire déglutir au patient un volume prédéterminé de liquide, en général de l’eau.

La vidéofluoroscopie. Cet examen permet une analyse dynamique en temps réel des différentes phases de la déglutition, le patient avalant un produit de contraste à base de baryte.

L’endoscopie flexible par voie nasale.  Elle permet de visualiser directement le nasopharynx, le pharynx et le larynx.

La manométrie pharyngo-œsophagienne. Elle permet de mesurer la pression pharynx pendant la déglutition.

Il existe également un outil de dépistage de la déglutition : le Eating Assessment Tool (EAT-10)

Les traitements

La prise en charge dépend des causes identifiées au cours de l’évaluation.

Une première étape consiste à former la famille et les aidants à dépister des signes de troubles de la déglutition et à bien superviser les patients à risque au moment de la prise des repas.

Il est important d’assurer une hygiène buccodentaire régulière.

La prise en charge comprend ensuite plusieurs volets : l’ajustement postural, l’apprentissage des manœuvres compensatoires et les modifications dans le volume et la consistance du bolus.

Le positionnement adéquat du patient (idéalement vertical et symétrique) au moment du repas permet de réduire le risque de fausses routes. L’environnement dans lequel le repas est pris devra être dans une ambiance calme sans distraction.

Une rééducation fondée sur un renforcement musculaire de la langue, des muscles respiratoires, des mouvements des lèvres, joues, larynx et cordes vocales permet d’améliorer la dysphagie suie à un AVC.

Comment concevoir une alimentation adaptée aux personnes âgées

Les personnes âgées atteintes de dysphagie se privent d’aliments difficiles à mâcher ou à avaler et dont ils auraient pourtant besoin, entraînant ainsi des problèmes de dénutrition. Entre 15 et 40 % seraient touchés par la dénutrition.

D’autres choisissent de manger normalement, accroissant le risque de fausse route, avec pour conséquence un étouffement, voire une infection pulmonaire.

Le Centre culinaire contemporain de Rennes (France) travaille à concevoir une alimentation à texture modifiée, adaptée aux pathologies des seniors, allant du haché grossièrement -texture steak haché-, jusqu’au « mixé-lisse ». La texture modifiée représente aujourd’hui en moyenne 29 % des repas dans les établissements pour personnes âgées, en augmentation par rapport à 2007.

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